虛構(gòu)保險事故、偽造病例……近年來，保險欺詐犯罪活動日益增多并不斷翻新花樣。為適應(yīng)保險欺詐風(fēng)險的新形勢和新變化，提升反保險欺詐的工作效能，監(jiān)管部門將運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等高科技手段重拳出擊。

    上海證券報記者獲悉，銀保監(jiān)會近日在行業(yè)內(nèi)部下發(fā)《關(guān)于做好2021年大數(shù)據(jù)反保險欺詐工作的通知》（下稱《通知》）稱，將繼續(xù)借助全國保單信息平臺，以大數(shù)據(jù)技術(shù)為核心，針對車險、意健險、農(nóng)險、保證保險等重點(diǎn)領(lǐng)域，以職業(yè)團(tuán)伙跨區(qū)域、跨公司欺詐為打擊重點(diǎn)，組織開展欺詐線索篩查、串并、移送。在此過程中，還將推出建立反欺詐行業(yè)聯(lián)盟和探索高風(fēng)險名單制度等實(shí)質(zhì)舉措。

    保險業(yè)反欺詐迫在眉睫

    近期，上海浦東檢察院公布一起特大團(tuán)伙性騙取保險公司傭金系列案，涉案金額近千萬元。這起落網(wǎng)的“退保黑產(chǎn)”案，正是近年來銀保監(jiān)會聯(lián)合公安、司法部門反保險欺詐工作的成效。

    除車險欺詐風(fēng)險持續(xù)集中外，去年以來，航延險、醫(yī)療險等意健險以及保證保險的欺詐風(fēng)險也在不斷增大。其中，意健險的欺詐作案手段日趨隱蔽，保證保險也被爆出“蘿卜章”“假黃金”等案件，涉及金額較大，涉案企業(yè)波及多個領(lǐng)域的頭部企業(yè)。這都為保險公司和行業(yè)反欺詐工作增加了難度。

    市場呼吁完善反保險欺詐長效機(jī)制，將風(fēng)險苗頭扼殺在搖籃里。從《通知》來看，在前期多地開展大數(shù)據(jù)反保險欺詐試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，今年大數(shù)據(jù)反保險欺詐將有望在全國鋪開。主要目標(biāo)有三項(xiàng)：首先，緊抓數(shù)據(jù)核心，提高大數(shù)據(jù)反欺詐有效性；其次，優(yōu)化風(fēng)險模型，增強(qiáng)大數(shù)據(jù)反欺詐科學(xué)性；此外，還要健全制度機(jī)制，夯實(shí)大數(shù)據(jù)反欺詐基礎(chǔ)。

    其間還將推出一系列實(shí)質(zhì)舉措，包括建立反欺詐行業(yè)聯(lián)盟、建設(shè)行業(yè)級反保險欺詐情報中心、探索高風(fēng)險名單制度等。為提升各保險公司對反欺詐的重視程度，監(jiān)管部門要求各保險公司將反欺詐信息系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)報送情況納入每季度保險公司“償二代”欺詐風(fēng)險評價指標(biāo)。

    以大數(shù)據(jù)為抓手

    2020年保險詐騙類涉刑案件已達(dá)保險業(yè)案件總量的90%，案件風(fēng)險形勢嚴(yán)峻。然而，傳統(tǒng)的人工篩查方式無法滿足保單海量增長的新特點(diǎn)，難以適應(yīng)保險欺詐犯罪職業(yè)化、團(tuán)伙化、產(chǎn)業(yè)化的新趨勢，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)開展反保險欺詐工作成為必然選擇。

    《通知》強(qiáng)調(diào)，要積極推動構(gòu)建大數(shù)據(jù)反欺詐常態(tài)化工作機(jī)制，全面提升行業(yè)反欺詐能力和水平。包括銀保監(jiān)會風(fēng)險處置局、各銀保監(jiān)局、中國銀保信、中國保險行業(yè)協(xié)會以及各保險公司在內(nèi)，均有明確的主要任務(wù)。

    例如，銀保監(jiān)會風(fēng)險處置局將穩(wěn)步推進(jìn)與公安、司法部門的數(shù)據(jù)共享，各銀保監(jiān)局要指導(dǎo)支持轄區(qū)內(nèi)跨部門、跨行業(yè)的信息數(shù)據(jù)融合；中國銀保信應(yīng)繼續(xù)豐富拓展內(nèi)外部數(shù)據(jù)資源，解決數(shù)據(jù)來源單一導(dǎo)致欺詐線索精準(zhǔn)度低的問題；各銀保監(jiān)局要指導(dǎo)轄內(nèi)保險行業(yè)協(xié)會、保險機(jī)構(gòu)深入研究欺詐風(fēng)險特征，在充分運(yùn)用全國性規(guī)則的同時，探索符合本地特點(diǎn)的欺詐風(fēng)險篩查規(guī)則；各保險公司應(yīng)結(jié)合實(shí)際推進(jìn)智能化反欺詐的轉(zhuǎn)型升級，強(qiáng)化重點(diǎn)業(yè)務(wù)領(lǐng)域、關(guān)鍵操作環(huán)節(jié)的風(fēng)險管控，提高欺詐風(fēng)險識別、評估與應(yīng)對能力。

    此次反保險欺詐行動將貫穿全年。比如，中國銀保信將于3月和7月分兩批將車險疑似欺詐線索發(fā)送至各地保險行業(yè)協(xié)會；全年采取自下而上的方式開展意健險、農(nóng)險、航延險、雇主責(zé)任險及保證保險的疑似欺詐線索報送和篩查工作等。

    據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，大數(shù)據(jù)即通過分析和挖掘全量的非抽樣的數(shù)據(jù)輔助決策。若將其應(yīng)用在反保險欺詐工作上，就是通過多平臺信息的共享，實(shí)現(xiàn)更加全面的核保，以及對出險后的相關(guān)信息進(jìn)行深度剖析。運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)開展反欺詐工作，是適應(yīng)當(dāng)前保險業(yè)發(fā)展形勢和欺詐風(fēng)險變化趨勢的必要手段，也有助于各保險公司落實(shí)主體責(zé)任，提高承保理賠數(shù)據(jù)質(zhì)量，提升欺詐風(fēng)險識別和管控能力。