■本報記者 冷翠華

    昨日，中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布2018年中國商業(yè)健康保險報告，對我國商業(yè)健康險發(fā)展中存在的問題及建議進行了深入探討。

    報告指出，目前我國經(jīng)營健康保險的公司共有149家，包括6家專業(yè)健康險公司、75家人身險及養(yǎng)老險公司，和68家財產(chǎn)險公司，在售產(chǎn)品共有4283款。

    數(shù)據(jù)顯示，2014年以來，商業(yè)健康保險市場活躍，保費收入增長率遠高于同期的壽險和財險保費增速。2016年，原保監(jiān)會引導(dǎo)行業(yè)回歸保障，市場規(guī)模有所下滑，2017年健康險原保險保費收入4389.5億元，同比增速降至8.58%。

    中保協(xié)報告認為，未來隨著人口老齡化、人們的健康需求不斷上升，商業(yè)健康保險市場將繼續(xù)呈現(xiàn)快速發(fā)展勢頭。以2012年到2017年間保費收入五年復(fù)合增長率38%為依據(jù)計算，可以預(yù)計，到2020年健康保險市場規(guī)模將超過1萬億元。

    根據(jù)艾瑞咨詢調(diào)研顯示，2016年我國商業(yè)健康保險市場滲透率為9.1%，人均保費支出3118元，2011年到2016年復(fù)合增長率為42%。其中，月收入6000元到20000元的人群購買健康保險的意愿很高，中等收入人群是商業(yè)健康保險的主要購買人群。樂觀估計，假設(shè)2020年保險滲透率達26%，人均每單保費將增長到3500元，市場規(guī)模將達到1.3萬億元。

    從商業(yè)健康保險的密度來看，2010年為人均50.5元，2016年這一數(shù)字增長至287.54元，但目前商業(yè)健康保險賠付占我國衛(wèi)生總費用的比例不到5%，而美國的這一占比超過35%，法國、加拿大、德國等發(fā)達國家普遍超過10%，對比之下，我國的差距十分明顯。

    盡管近年來我國商業(yè)健康險發(fā)展速度較快，但也存在三個方面問題：第一，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不均衡，報銷型醫(yī)療險的發(fā)展處于起步階段。雖然目前市場上已有四千多款商業(yè)健康保險，但產(chǎn)品之間雷同程度較高，主要是重大疾病定額給付保險（簡稱重疾險）、住院醫(yī)療費用補償性保險和住院津貼等幾類保險，其中，重疾險的市場份額尤其大，而高額醫(yī)療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫(yī)療保險以及專業(yè)醫(yī)療服務(wù)等產(chǎn)品的市場占比較小。重疾險盡管可以根據(jù)病種給與一次性賠付，但病種有限制，同時一般消費者也很難為自己配置很高的保額。而目前報銷型醫(yī)療保險的發(fā)展處于起步階段，覆蓋面有限。

    第二，我國商業(yè)保險公司的醫(yī)療費用管控能力較弱。面對資源充足的公立醫(yī)院、特別是三級醫(yī)院，商業(yè)保險公司的談判能力有限，很難建立可以影響醫(yī)院醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的深層次合作機制。保險公司只能承擔(dān)事后理賠的角色，其費用管控能力無法延伸至前期診療過程，造成健康保險高賠付，帶來較大的經(jīng)營風(fēng)險。

    第三，險企存在“重事后理賠，輕事前預(yù)防”的問題，對事前的預(yù)防保健、健康教育和健康管理重視不夠。盡管有險企對新型的管理式醫(yī)療產(chǎn)品、長期護理產(chǎn)品開發(fā)興趣大，但實施條件不足、觀望多、實踐少。

    為此，中保協(xié)從政策層面、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)層面以及保險行業(yè)層面提出了相應(yīng)的建議。其中，對于保險行業(yè)，中保協(xié)指出，保險業(yè)應(yīng)適時建立并更新商業(yè)健康保險支付參考目錄；建立基于醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的人群細分及精準(zhǔn)定價機制；積極嘗試醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的延伸，構(gòu)建管理型醫(yī)療保障服務(wù)閉環(huán)；應(yīng)加強在數(shù)據(jù)使用方面的行業(yè)監(jiān)管和自律意識；此外，經(jīng)辦社會保險的商業(yè)保險機構(gòu)進一步發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢，不斷提升管理服務(wù)水平。