本報訊 近年來，政府部門出臺諸多政策，通過大數(shù)據(jù)應(yīng)用和科技賦能醫(yī)保運行管理，有效控制欺詐、濫用、浪費等現(xiàn)象，提升醫(yī)?；鸬氖褂眯剩晟漆t(yī)?；痫L控體系。

    作為專業(yè)風險管理機構(gòu)，太平洋保險積極助力提升醫(yī)保基金智慧化運行管理能力。截至2019年4月底，太平洋醫(yī)療健康的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)已在全國13個省22個市落地實施，覆蓋約3700多家醫(yī)療機構(gòu)，為當?shù)蒯t(yī)保管理部門提供醫(yī)保費控整體解決方案。

    據(jù)介紹，太平洋醫(yī)療健康目前已形成了基礎(chǔ)知識庫、醫(yī)保政策庫、審核規(guī)則庫三大知識庫，審核規(guī)則涉及知識點100多萬條，依靠底層大數(shù)據(jù)驅(qū)動，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)可以多變量、多維度、多角度、多層次的綜合分析和監(jiān)控醫(yī)?；鸬氖褂?，全面、精準地實現(xiàn)“事前事中事后全流程覆蓋”，通過數(shù)字化的審核規(guī)則，推進醫(yī)?；鹂刭M管理工作的精細化、專業(yè)化和智能化，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式的跨越式升級。

    以江蘇某地為例，太平洋醫(yī)療健康通過與醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療專家的共同研發(fā)、審核、論證，實現(xiàn)規(guī)則庫本地化改造，確保了規(guī)則的邏輯性、可行性、合理性，形成精準智審規(guī)則庫，提高了智審的精確度。截至2019年4月末，該地區(qū)對醫(yī)療（藥）機構(gòu)事前提醒479.8萬次、涉及醫(yī)療診療服務(wù)和藥品金額2.12億元，醫(yī)務(wù)人員遵從率達91.43%，直接減少不合理支出1.88億元，追回違規(guī)醫(yī)保費用515.66萬元，有效防范了各類違規(guī)行為，門診重點監(jiān)控醫(yī)藥費用大幅減少。

（編輯 才山丹）