本報記者 蘇向杲

    近日，銀保監(jiān)會發(fā)布《關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知》，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險是“惠民保”的官方定義。自去年11月20日監(jiān)管下發(fā)征求意見稿后，時隔半年，規(guī)范惠民保業(yè)務的正式文件迅速出臺，引發(fā)了行業(yè)關注。

    去年以來，惠民保迎來“井噴式”發(fā)展。據(jù)銀保監(jiān)會披露，2020年全國累計超4000萬人參?；菝癖＃ǜ鞯孛Q各異）。而根據(jù)國泰君安研究團隊測算，截至2021年5月末全國惠民保累計參保5600萬人。參保人5個月暴增約40%。爆發(fā)式增長的參保人數(shù)引發(fā)了監(jiān)管部門對保險公司業(yè)務經驗、風控能力、服務水平的擔憂。

    對于監(jiān)管部門規(guī)范惠民保業(yè)務，一家大型壽險公司運營中心相關負責人對《證券日報》記者表示，惠民保對保險公司最大的考驗還是精算數(shù)據(jù)欠缺引發(fā)的風控問題，這和所謂的網紅百萬醫(yī)療險一樣。因此，不少惠民保設置了較高的免賠額以降低風險，但若業(yè)務量過大，肯定會考驗保險公司風控能力和服務水平，包括投訴量增大等問題。由此可見，監(jiān)管部門規(guī)范惠民保起到了防患于未然的積極效果。從長遠來看，惠民保健康發(fā)展可以培養(yǎng)消費者的保險意識，相關規(guī)范文件能促進險企合規(guī)經營，對行業(yè)發(fā)展是好事。

    從消費者投保的角度來看，僅投?；菝癖?，保障可能并不全面。資深精算師徐昱琛在接受《證券日報》記者采訪時表示，想要對抗大病風險，做好“重疾險+醫(yī)療險”搭配，才是一個正確的配置思路。

    惠民保參保人數(shù)

    “井噴式”增長

    惠民保是由地方政府牽頭、保險公司承保，面向醫(yī)保參保人員的普惠型補充醫(yī)療保險產品，定位是在醫(yī)保之后提供二次保障，主要為轉移醫(yī)保內大病大額自負費用的開銷而設。

    惠民保雛形是2015年12月份深圳市政府試點推出的由深圳市政府主導、平安養(yǎng)老險承辦的“重特大疾病補充醫(yī)療保險”，當年參保人數(shù)即達264萬。隨后，南京、珠海、廣州等地相繼推出各市惠民保產品。2020年以來，低門檻、低保費、高保額的特征，疊加國家政策及其他各種因素的影響，惠民保呈現(xiàn)“井噴”態(tài)勢。2020年共有23省82個地區(qū)179個地市111款產品上線，累計超4000萬人參保，保費收入超50億元。

    惠民保參保人數(shù)的快速增長，源于其投保門檻低、保費低、保額高等極具吸引力的特征。具體來看，例如，今年5月9日，記者在“惠她保”發(fā)布現(xiàn)場了解到，該產品面向18周歲-65周歲的北京市基本醫(yī)療保險女性參保人，無需體檢，有既往癥人群均可投保；保費統(tǒng)一為89元/人/年，老少同價，參保人最高可獲得200萬元的保險保障。

    平安證券分析師王維逸將市面上惠民保與百萬醫(yī)療險、特藥險等類似產品進行對比并指出，雖然惠民保存在保障范圍較窄、報銷比例偏低，免賠額更高（多為2萬元）等劣勢。但惠民保的優(yōu)勢是承保條件相對寬松，無年齡和健康水平要求，可帶病投保，且保費最低，大多100元以下，具有普惠性特征。對比來看，百萬醫(yī)療險和特藥險有年齡限制，且健康告知較為嚴格；百萬醫(yī)療險保費最高，平均為300元-400元，特藥險其次，平均200元以下。普惠性是惠民保參保人大幅增長的重要原因之一。

    部分地方政府的大力推動也是惠民保參保人數(shù)增長的重要因素。政府支持可提高公眾信任度，政府參與度高的產品參保人數(shù)和參保率較高。

    例如，深圳、珠海等地的政府通過出臺相關文件、參與產品設計和營銷推廣，與承保公司進行深層次的合作，并支持通過醫(yī)療保險個人賬戶余額購買。政府積極的政策為產品推廣創(chuàng)造良好的環(huán)境，政府的背書為險企提供流量支持，降低宣傳推廣成本。兩市惠民保產品滲透率遠超其他各市，分別達56%和34%。

    正如上述險企運營中心相關負責人所說，不少險企希望參與惠民保為公司創(chuàng)造流量，擴大品牌美譽度，但精算數(shù)據(jù)和風控是實現(xiàn)盈虧平衡不得不考慮的重要因素。若政府相關部門提供醫(yī)保數(shù)據(jù)則可幫助險企解決部分精算和風控問題，使得相同價格下產品覆蓋范圍更廣。如淄博醫(yī)保局通過調研，深入研究產品與當?shù)蒯t(yī)保、與市民用藥銜接方式，最終淄博“齊惠保”統(tǒng)一醫(yī)保內外報銷比例（80%）及16種特藥，產品定價為99元，參保率近30%。

    記者也從中國太保獲悉，4月27日，由太保壽險首席承保，聯(lián)合中國人壽等8家險企共同承保的“滬惠保”正式發(fā)布，該產品由上海市醫(yī)療保障局指導、上海銀保監(jiān)局監(jiān)督、上海市保險同業(yè)公會協(xié)調，上海市大數(shù)據(jù)中心提供技術支持。“滬惠保”一經上線投保量一路高歌猛進，上線12個小時參保人數(shù)破100萬人，24小時破150萬人，31小時破200萬人。上線滿月之際，其投保人數(shù)增至575萬人。

    部分險企

    業(yè)務經驗與風控能力不足

    惠民保“井噴式”增長，引發(fā)監(jiān)管對該類業(yè)務野蠻生長的警惕。

    2020年11月20日，銀保監(jiān)會人身險部下發(fā)《關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知（征求意見稿）》。時隔半年，2021年6月2日，《關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知》出臺，惠民保業(yè)務發(fā)展迎來全面監(jiān)管時代。

    銀保監(jiān)會相關負責人表示，目前大多數(shù)項目剛啟動，業(yè)務模式、保障責任、費率水平、增值服務等仍在探索之中，但也存在一些問題，主要表現(xiàn)在：一是部分地區(qū)保障方案數(shù)據(jù)基礎不足、缺乏風險測算，并未結合當?shù)亟洕l(fā)展、醫(yī)療費用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進行精算定價。二是定制醫(yī)療保險業(yè)務受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統(tǒng)建設，能夠實現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)對接并完成一站式結算，同時對線下客戶咨詢、理賠等服務能力也有較高要求。目前部分承保公司業(yè)務經驗、風控能力不足，服務水平參差不齊，可持續(xù)服務能力不強。

    基于此，銀保監(jiān)會對惠民保參與各方提出四大要求：一是強化依法合規(guī)。要求保險公司按照商業(yè)保險經營規(guī)律和市場化原則，科學合理制定保障方案。規(guī)范業(yè)務開展，提高管理服務效率和風險控制能力。

    二是壓實主體責任?？偣緦﹂_展定制醫(yī)療保險業(yè)務負管理責任，須審核保障方案和承保產品，加強統(tǒng)一管理，規(guī)范業(yè)務流程，完善內部問責機制。

    三是明確監(jiān)管要求。加大日常監(jiān)管力度，對低價惡性競爭、虛假宣傳等違規(guī)行為重點查處，維護市場秩序，保障業(yè)務平穩(wěn)運行。

    四是加強行業(yè)自律。

    據(jù)記者了解，目前惠民保以財險公司為主要參與方。壽險公司自身的資本實力較為雄厚，更關注長期可持續(xù)性，主流險企業(yè)務重點更側重于長期重疾險，而對惠民保等一年期產品的熱情較低。

    平安證券研究團隊今年2月26日發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)也顯示，財險、壽險、養(yǎng)老險公司參與頻次分別為89次、29次、27次。

    不過，財險公司承保的一年期醫(yī)療險仍處于普虧狀態(tài)，壽險公司承保的短期醫(yī)療險賠款增速也較快?！蹲C券日報》記者獲悉，今年一季度，產險公司健康險承保虧損7.59億元，由于產險公司承保的健康險主要為惠民保、百萬醫(yī)療險等一年期產品，因此，不排除惠民保虧損的情況。此外，今年3月份，壽險公司包括惠民保在內的短期健康險賠款同比增速高達40%。若險企承保惠民保持續(xù)虧損或賠付率一直居高不下，這類業(yè)務的持續(xù)性將受到考驗。

    一家小型壽險公司副總經理對記者表示，商業(yè)保險公司獲取多數(shù)地方的醫(yī)保數(shù)據(jù)、對接醫(yī)保系統(tǒng)，還存在諸多難點，這既包括自身的數(shù)據(jù)系統(tǒng)不完善，也包括要對接地方醫(yī)保部門存在諸多困難。若打通醫(yī)保大數(shù)據(jù)壁壘，既可以為產品設計提供精算支持，也可以降低保險公司的成本，提高運營效率，擴大惠民保的承保范圍，這都有賴于各方的共同努力。