本報記者 冷翠華
6月1日,中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會就《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂版(公開征求意見稿)》公開征求意見。據(jù)介紹,兩協(xié)會對2007年發(fā)布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》進(jìn)行了修訂,并于2020年3月底在保險行業(yè)內(nèi)征求了意見,吸收采納了部分合理意見建議,形成《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂版(公開征求意見稿)》。
修訂后的疾病定義較以前主要有三方面變化:一是優(yōu)化疾病分類,建立起重大疾病分級體系;二是增加病種數(shù)量,適度擴展保障范圍;三是擴展疾病定義范圍,優(yōu)化定義內(nèi)涵。對消費者來講,修訂后的重疾定義保障范圍進(jìn)一步擴展,賠付條件更為清晰合理,引用標(biāo)準(zhǔn)更加客觀權(quán)威,描述更加規(guī)范統(tǒng)一。
具體看,本次重疾定義修訂的成果包括:第一,優(yōu)化分類,建立重大疾病分級體系。首次引入輕度疾病定義,將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病,按照嚴(yán)重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。通過科學(xué)分級,一方面充分適應(yīng)了醫(yī)學(xué)診療技術(shù)發(fā)展,將部分過去屬于重癥疾病,但目前診療費用較低、預(yù)后良好的疾病明確為輕癥疾病,使賠付標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)合理;另一方面,也適應(yīng)重大疾病保險市場發(fā)展實際,對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范市場行為。二是增加病種數(shù)量,適度擴展保障范圍?;谥卮蠹膊≡u估模型,量化評估重大程度,并結(jié)合定義規(guī)范性和可操作性,將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病,并適度擴展保障范圍。三是擴展疾病定義范圍,優(yōu)化定義內(nèi)涵。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展,擴展對重大器官移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)4種疾病的保障范圍,完善優(yōu)化了嚴(yán)重慢性腎功能衰竭等疾病定義。
對于消費者來說,修訂之后的版本主要有幾方面變化。一是保障范圍進(jìn)一步擴展。在原有重疾定義范圍的基礎(chǔ)上,新增了嚴(yán)重慢性呼吸功能衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾?。煌瑫r,對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心重疾病種進(jìn)行科學(xué)分級,新增了對應(yīng)的3種輕度疾病的定義,擴展了保障范圍。二是賠付條件更為合理。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實踐,放寬了部分定義條目賠付條件,如對“心臟瓣膜手術(shù)”,取消了原定義規(guī)定的必須“實施了開胸”這一限定條件,代之以“實施切開心臟”,切實提升了消費者的保障權(quán)益。三是引用標(biāo)準(zhǔn)更加客觀權(quán)威。盡可能采用可以量化的客觀標(biāo)準(zhǔn)或公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)、減少主觀判斷,使重大疾病的認(rèn)定更清晰、透明;如對惡性腫瘤分級,現(xiàn)行規(guī)范僅參考了世界衛(wèi)生組織(WHO)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD)的惡性腫瘤類別,本次在原定義基礎(chǔ)上,引入了世界衛(wèi)生組織(WHO)《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn),使定義更加準(zhǔn)確規(guī)范,最大限度地避免了可能出現(xiàn)的理賠爭議和理解歧義。四是描述更加規(guī)范統(tǒng)一。如在人體損傷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容上,對現(xiàn)行規(guī)范中“肢體機能完全喪失”的表述,修改為使用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》(JR/T0083-2013)中“肌力”的相關(guān)表述,描述更權(quán)威,更統(tǒng)一,消除廣大消費者對于重疾定義在人體損傷標(biāo)準(zhǔn)方面與傷殘標(biāo)準(zhǔn)描述不一致的困擾。
(編輯 田冬)
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