保險公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務迎來統(tǒng)一規(guī)范。近日，銀保監(jiān)會印發(fā)《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務管理辦法》（下稱《辦法》），要求經(jīng)營大病保險業(yè)務的保險公司建立健康保險事業(yè)部，同時明確了保險公司與政府開展大病保險項目的清算要求。

    構建全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管體系

    銀保監(jiān)會稱，《辦法》將2013年印發(fā)的《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務管理暫行辦法》和2016年印發(fā)的大病保險五項制度進行了整合，形成一個監(jiān)管制度，構建起一個覆蓋大病保險承辦全流程、全環(huán)節(jié)的監(jiān)管體系。

    銀保監(jiān)會有關部門負責人答記者問時表示，隨著內(nèi)外部環(huán)境的變化，原有制度中的一些規(guī)定已經(jīng)難以適應新形勢、新要求。承辦大病保險以來，保險業(yè)進一步加深了對大病保險的認識，各地探索出了一些好做法、好經(jīng)驗，對于當前承辦中面臨的問題和困難有了更有針對性和可操作性的解決辦法。

    銀保監(jiān)會表示，修改后的制度將“目標導向”和“問題導向”相結合，根據(jù)政策要求和行業(yè)實際情況對近幾年日常監(jiān)管和現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)的問題予以規(guī)范，囊括了事前的經(jīng)營條件管理，事中的投標管理、服務規(guī)范、財務管理、清算管理及風險調節(jié)管理，事后的市場退出管理。

    建立健康保險事業(yè)部

    做長期經(jīng)營安排

    《辦法》落實了《健康保險管理辦法》的規(guī)定，要求經(jīng)營大病保險業(yè)務的保險公司建立健康保險事業(yè)部，完善了大病保險業(yè)務單獨核算的要求。同時，明確保險公司與政府開展大病保險項目清算的要求，鼓勵按完整協(xié)議期進行清算。

    同時，強化保險公司主體責任?！掇k法》要求保險公司建立內(nèi)部問責機制，認真測算價格，理性參與大病保險投標。比如，保險公司要有長期經(jīng)營大病保險業(yè)務的安排，按照長期健康保險的經(jīng)營標準完善組織架構，健全規(guī)章制度，加強人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營和服務水平。

    業(yè)內(nèi)人士表示，承辦大病保險業(yè)務，有利于保險公司與各地政府部門、醫(yī)保局建立良好的合作關系，便于一些政府支持性業(yè)務的開展。但是，一些保險公司在承辦過程中控費管理不夠精細，大病保險業(yè)務處于虧損狀態(tài)?！掇k法》要求保險公司理性參與投標，做好長期經(jīng)營安排，便是在督促保險公司提高控費能力，實現(xiàn)保本微利才能可持續(xù)發(fā)展。

    險企積極創(chuàng)新商業(yè)模式

    記者了解到，即便處于虧損狀態(tài)，保險公司也沒有打算放棄大病保險業(yè)務，而是積極創(chuàng)新商業(yè)模式，力爭扭轉虧損局面。

    人保財險擬任總裁于澤透露，人保財險正在創(chuàng)新商業(yè)模式，按照政策需求拓寬服務空間，構筑政策性業(yè)務的社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏格局；公司大病保險業(yè)務還處于虧損狀態(tài)，要通過二次開發(fā)的做法給商業(yè)保險帶來機會。

    中國人壽表示，自開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作以來，已承辦近30個省區(qū)市的220多個項目，覆蓋全國近4億城鄉(xiāng)居民。公司還積極推動大病保險專職服務人員與醫(yī)保工作人員在當?shù)匦姓沾髲d實行合署辦公，推廣“基本醫(yī)保+大病保險+商業(yè)保險”政商一體化結算模式，部分地區(qū)實現(xiàn)了全省乃至全國定點醫(yī)療機構大病保險異地就醫(yī)“一站式”即時結報、跨省直補等功能。

    依托大病保險業(yè)務，部分地方政府也在積極創(chuàng)新服務模式。青海銀保監(jiān)局黨委書記、局長倪金乾透露，當?shù)卮蛟炝巳珖讉€“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦+大病保險+醫(yī)療救助”的一體化服務模式，推動大病保險政策向貧困人口傾斜，起付標準由5000元下調為3000元，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷比例由80%提高到90%。